UDRĘKA PODEJMOWANIA DECYZJI ZWIĄZANYCH Z TRANSFUZJĄ KRWI

D. John Doyle MD PhD
The Toronto Hospital
grudzień 1997

Jeśli przez ostanie kilka lat nie przebywałeś na odległej, bezludnej wyspie możesz  wiedzieć, że Kanadyjski Czerwony Krzyż znajduje się "pod ostrzałem" zarówno ze strony mediów jak i adwokatów, ponieważ w latach osiemdziesiątych do zapasów krwi w Kanadzie dostała się krew zakażona wirusem HIV.

Wśród ogólnej krytyki pominięci zostali jednak lekarze, którzy podejmują większość decyzji odnośnie krwi podczas operacji chirurgicznych. Chodzi tu o anestezjologów.

Anestezjolodzy to ludzie zajmujący się "dobrem" pacjenta, podczas gdy chirurdzy koncentrują się na swojej pracy. Jesteśmy odpowiedzialni za to, by pacjent nie odczuwał bólu i kontrolujemy parametry życiowe takie jak: ciśnienie krwi, czy też ciśnienie parcjalne tlenu w płucach. Jeśli wykorzystujemy znieczulenie ogólne upewniamy się, czy pacjent jest nieprzytomny. Gdy podczas zabiegu wystąpi krwotok, my wyrównujemy utratę krwi, początkowo płynami takimi jak: roztwór soli fizjologicznej a jeśli to potrzebne stosujemy produkty krwiopochodne. Jak to jeden z moich kolegów zwykł mawiać do swoich pacjentów: "Anestezjolodzy to twoi jedyni przyjaciele na sali operacyjnej, wszyscy inni tylko cię kroją i upuszczają z ciebie krew."

Anestezjolodzy mają, moim zdaniem, najlepszą pracę pośród wszystkich lekarzy. Ich kontakt z pacjentem jest przyjemny, wynagrodzenie dobre a skuteczność pracy jest wysoka. Są oni niezastąpieni dla współczesnej chirurgii. Ale jest i wada tego zajęcia. Anestezjolodzy są odpowiedzialni za podawanie dużych ilości krwi (zazwyczaj w formie "koncentratów krwinek" - rodzaj koncentratu krwi) szczególnie w trakcie zabiegów chirurgicznych, podczas których występują duże jej ubytki. W rzeczywistości anestezjolodzy zużywają więcej niż 50% narodowych zapasów krwi w celu uzupełnienia jej utraty u pacjentów w trakcie i po zabiegu chirurgicznym. Z każdą jednostką (ok. 250ml) podanej krwi, wiąże się ryzyko przeniesienia infekcji lub jakieś inne komplikacje.

Każda jednostka krwi jest badana pod kątem obecności patogenów wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, HIV, syfilis i innych. Błędne rezultaty takich  testów mogą zdarzać się sporadycznie. Jest to możliwe szczególnie wówczas, gdy test jest oparty na wyszukiwaniu przeciwciał dla danej choroby, a nie konkretny antygen (wirus, który wywołuje produkcję tychże przeciwciał). W przypadku świeżej infekcji organizm mógł nie zdążyć zareagować i  wytworzyć przeciwciał. Wtedy możliwość otrzymania błędnego wyniku istnieje.

W mojej anestezjologicznej praktyce klinicznej troszczę się o każdą jednostkę krwi, którą podaję i w każdym przypadku rozważam, czy ewentualne korzyści dla pacjenta przewyższają małe, aczkolwiek istniejące ryzyko zakażenia.

Istotnie taka zwiększona troska wobec możliwości zakażenia zmieniła się jeszcze w związku z tym, czego uczymy młodych stażystów odnośnie tego, kiedy przetaczać krew. Podczas moich studiów teoria mówiła, że kiedykolwiek hematokryt spadnie do poziomu poniżej 0,3 (norma ok. 0,45) należy dokonać transfuzji, w szczególności u pacjentów z chorobami serca i u tych po zawale. W chwili obecnej anestezjolodzy i inni lekarze są  o wiele bardziej niechętni przetaczaniu składników krwi i czekają aż będą pewni, że przetrzymywanie pacjenta w danym stanie zagrozi jego życiu.

W przypadku pacjentów będącymi ortodoksyjnymi Świadkami Jehowy, sytuacja anestezjologa ,paradoksalnie, komplikuje się bardziej. Dla mnie osobiście, nie ma powodu by zadręczać się tym problemem - w pełni respektuję ich religijne życzenie by nie podawać żadnych środków krwiopochodnych, nawet wówczas, gdy przez nieprzyjęcie potrzebnej krwi niektórzy pacjenci umierają po zabiegu z powodu niedotlenienia tkanek.

(Zamiar sądów, by  ograniczyć czyjąś autonomię dotyczącą jego życia ma znaczący związek z moim stanowiskiem w tej sprawie. A z kolei sytuacja jest inna wobec reformatorów wśród Świadków, którzy akceptują transfuzje.)

Decyzja o tym czy przetaczać krew, czy nie, jest trudniejsza, kiedy pacjent prosi żebym przyrzekł, że nie podam mu krwi podczas operacji i gdy nie ma on innych powodów niż wyolbrzymiony lęk przed zarażeniem się HIV. Jak dotąd byłem w stanie przekonać takich pacjentów, żebym mógł podać krew, gdy będzie to absolutnie konieczne. Zwykle pytałem ich, co mam zrobić, gdy dojdzie do nieoczekiwanej, dużej utraty krwi. Typowa ich odpowiedź to: "Hmm... Pewnie umarłbym, gdybym nie otrzymał krwi, więc oczywiście..."

Cóż zatem powinienem zrobić, jeśli nie mogę przekonać pacjenta, żeby pozwolił mi podać krew w celu ratowania jego życia? Mogę uszanować jego decyzje. W końcu, czym różni się ta sytuacja od tej, kiedy pacjent odmawia transfuzji z powodów religijnych? Mimo to, czuje się niekomfortowo w takiej sytuacji.

Mój dyskomfort w tej kwestii bierze się stąd, że ci ludzie nie wyrażają swojego zdania na temat ryzyka związanego z transfuzją krwi. Przestraszeni doniesieniami o potransfuzjnych tragediach ludzie ci, zazwyczaj, wyolbrzymiają, naprawdę, małe zagrożenie zarażeniem się HIV lub innym wirusem. W takiej atmosferze strachu, podejmują błędne decyzje dotyczące ich zdrowia i życia, a które ja muszę respektować.

Jest wiele sytuacji w praktyce szpitalnej, kiedy decyzje lekarzy zawierają pewne ryzyko dla pacjentów. Onkolodzy muszą decydować, czy dana dawka chemioterapii lub promieniowania będzie miała pożądany efekt i zwalczy nowotwór zamiast zaszkodzić pacjentowi. Chirurdzy zastanawiają się, czy starsza osoba rzeczywiście odniesie korzyść z trudnej i ryzykownej operacji.

Tak samo jest z decyzjami odnośnie transfuzji krwi. Czerpiąc z doświadczeń ze Świadkami Jehowy wiemy, że w przypadku poważnej anemii (nadmiernie rozrzedzona krew) niemożność przetoczenia krwi znacząco zwiększa szansę śmierci w trakcie i po samej operacji chirurgicznej. Dotyczy to zwłaszcza osób starszych i tych ze słabym i uszkodzonym sercem. Ci pacjenci akceptują taką możliwość. Wśród innych pacjentów, ryzyko związane z nieprzetaczaniem krwi w sytuacji zagrożenia życia, musi być rozważone w kontekście minimalnego ryzyka przeniesienia zakażenia. Takie rozważania nigdy nie będą łatwe.

D. John Doyle MD PhD FRCPC
Department of Anaesthesia
The Toronto Hospital
200 Elizabeth Street,
Toronto, Canada, M5G-2C4
E-mail: djdoyle@inforamp.net
voice: (416) 340-4800 x 3242
fax: (416) 423-0452
pager: (416) 375-0565